NOTĂ DE INFORMARE
Privind prelucrarea datelor cu caracter personal
Subsemnatul/Subsemnata
Nume și Prenume: _________________________________________________
CNP: ____________________________________________________________
Domiciliul: ______________________________________________________
Telefon: ________________________________________________________
În calitate de: ☐ părinte; ☐ tutore; ☐ curator; ☐ reprezentant legal; ☐ altă calitate: ________________________________
Pentru
Nume și prenume minor / persoană reprezentată: ________________________________________________________________
CNP: ______________________________________________________________________________________________________
Confirm că am fost informat(ă) de către MENTHIS CLINIC SRL, în calitate de operator de date cu caracter personal, cu privire la faptul că datele mele cu caracter personal sunt prelucrate în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 (GDPR) și cu legislația națională aplicabilă.
Am luat la cunoștință că MENTHIS CLINIC SRL poate prelucra datele mele cu caracter personal, inclusiv date referitoare la sănătate, în scopul programării și furnizării serviciilor medicale, psihologice și/sau logopedice, al evaluării și stabilirii diagnosticului, al recomandării și aplicării tratamentului ori terapiei, al administrării relației cu pacientul, al îndeplinirii obligațiilor legale, al întocmirii și emiterii documentelor medicale și fiscale, al soluționării sesizărilor și reclamațiilor, precum și pentru protejarea drepturilor și intereselor legitime ale operatorului. După caz, prelucrarea poate avea loc și în scopuri de securitate și supraveghere video.
Confirm că am fost informat(ă) cu privire la categoriile de date cu caracter personal care pot fi prelucrate, categoriile de destinatari ai datelor, temeiurile juridice aplicabile prelucrării, perioadele sau criteriile de păstrare a datelor, precum și drepturile pe care le am în temeiul GDPR și modalitatea în care acestea pot fi exercitate.
De asemenea, confirm că mi-a fost adusă la cunoștință Politica de confidențialitate și protecția datelor cu caracter personal a MENTHIS CLINIC SRL, disponibilă la recepția clinicii și, după caz, pe website-ul clinicii.
Data: ____ / ____ / __________
Semnătura: ______________________________________________